レポート 11/2022: チャローでの旅客列車と手押し車の衝突

Jun 27, 2023

2021年10月21日、オックスフォードシャー州チャローでの旅客列車と手押し車の衝突。

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2021年10月21日午前6時09分、オックスフォードシャー州チャロー近くの線路上で、時速123マイル（198km/h）で走行中の旅客列車が台車に衝突した。 列車は夜間の保守作業を終えて初めて同エリアを通過した。 乗客や乗務員に怪我はなく、列車も脱線しなかった。 衝撃により台車が破壊され、その破片により列車下の設備が損傷した。 この衝突により、トラックにも軽度の損傷が生じた。

メンテナンスチームはチャローで夜間作業を行っていたが、チームが手押し車をコース上に置き忘れたことに誰も気づかなかった。 鉄道を通常運転に戻す前に行われた検査でも、手押し車の存在は確認されなかった。 これらのチェックの一部を形成するプロセスは、ライン クリア検証プロセスでした。 これは、夜間の作業中に手押し台車を含むどの車両が線路に出入りするかを監視するために使用されました。 しかし、このプロセスには弱点があり、その夜にメンテナンス チームが要求どおりのプロセスに従わなかったことにより、弱点がさらに悪化しました。

ライン クリア検証プロセス内の弱点に関連する根本的な要因は次のとおりです。

さらに考えられる根本的な要因は、手押し車が赤色灯を表示せずに夜間に日常的に使用されていること、およびこの要件への準拠を監視するための保証活動が作業場内で行われていなかったことです。

RAIBは、事故後、列車が受けた損傷のレベルを考慮すると許可されるべき速度を超える速度での走行が許可されたことを観察した。 RAIBはまた、ネットワーク・レールによるチャローでの作業の計画方法に複数の問題があることも観察した。

RAIB は Network Rail に対して 5 つの勧告を行っています。 1 つ目は、既存のライン クリア検証プロセスを改善する方法を確立すること、2 つ目は、スタッフがプロセスをサポートするためにどのようなテクノロジを使用できるかを検討することです。 3番目の勧告は、手押し車がコース上では常に両方向に赤色の照明を表示することを義務付けるよう、ルールブックの修正を提案することである。 4 つ目は、ネットワーク レールが、線路上に配置された手押しトロリーが両方向に表示される赤いライトを確実に点灯させるためのプロセスを整備することです。 5番目の提言は、手押し車が正しく安全に使用されているかを確認する安全確保活動の有効性を見直すことです。

RAIB はまた、3 つの学習点を特定しました。 1 つ目は、ネットワーク レールのインフラストラクチャでトロリーとレール スケートを使用する方法に関するすべての規則と基準に準拠することの重要性を保守スタッフに思い出させるものです。 2 つ目は、列車が許可される前に適切な制御を導入できるように、事故に巻き込まれた列車の職員と制御室の職員の間で明確なコミュニケーションを図り、列車が受けた損害を確認することの重要性を強調しています。移動すること。 3 つ目は、保守作業の計画に携わるスタッフが、実行されている作業に正確かつ適切かつ具体的な文書を作成し、保守作業の計画に作業責任者を関与させることです。

推奨事項への対応:

Challowに対するRAIB勧告への対応