レポート 18/2018: ラムズボトムで暴走した手押し車

Dec 11, 2023

イーストランカシャー鉄道のラムズボトムで暴走した手押し車、2018年3月15日。

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2018年3月15日木曜日の11時15分頃、イーストランカシャー鉄道のラムズボトム駅近くで、約0.5トンのバラストを積んだ手押し車が線路作業員の集団から逃走した。 トロッコは木製の踏切遮断機に衝突し脱線した。 ゲートは道路通行可能な道路に押し込まれた。

踏切遮断機が破損したが、けが人はなかった。

暴走の直接の原因は、トロリーにブレーキが取り付けられておらず、暴走に対する緩和策や安全装置が導入されずに勾配上に展開されたことであった。

このブレーキのないトロリーはイースト・ランカシャー鉄道に寄贈されたものであったため、ほぼ確実に使用可能であったが、イースト・ランカシャー鉄道には寄付金を管理するためのプロセスが整備されておらず、線路保守中のトロリーの使用に関する管理も整備されていなかった。 さらに、鉄道でのこのようなトロリーの使用には制約がなく、運転手の能力や訓練の要件もありませんでした。

一般的にも当日の特定の作業についても、トロリーを使用するリスクの評価は行われず、当日はオペレーターに対する正式なトレーニングや説明も行われませんでした。

根本的な要因は、Permanent Way 部門の管理システムが不十分であり、おそらく安全管理システムのコンプライアンス監査が欠如していたことです。

RAIBはこの調査の結果として3つの勧告を行った。 1 つ目はヘリテージ鉄道協会に対して行われたもので、フェールセーフ ブレーキが装備されていないトロリーの使用を制限し、トロリーが使用される場所のリスクを十分に評価することに関するガイダンスを会員に発行することに関連しています。 他の 2 つはイースト ランカシャー鉄道行きです。 1 つは、Permanent Way 部門における適切な作業手順の規定に関するものであり、もう 1 つは効果的な監査プロセスの実施に関するものです。

RAIB はまた、3 つの学習点を特定しました。 これらは、計画的な監査およびコンプライアンス活動を実施することの重要性に関連しています。 車両や台車を配備する前にどのように制御するかを明確にする。 寄付を通じて取得した資産に関連する安全リスクを考慮すること。

推奨事項への対応:

ラムズボトムに対するRAIB勧告への対応